a cura di Rita Scorrano

IL’Herpes simplex virus (HSV) è un virus a DNA ubiquitario neurotropo. Circa 80% della popolazione è portatrice di anticorpi anti HSV. Il sottotipo che più frequentemente provoca la malattia oculare è HSV tipo 1. La prima infezione passa in genere inosservata manifestandosi con febbre, adenopatia, flogosi delle mucose orofaringee, congiuntivite aspecifica, rare vescicole. In seguito a questa infezione primaria il virus rimane latente nei gangli nervosi ( particolare tropismo per il ganglio trigeminale) ma anche nello stroma corneale. Il virus può riattivarsi caratteristicamente in seguito ad alcuni stimoli quali: stress, infezioni, traumi (anche chirurgici), immunodepressione, farmaci (cortisone, immunosoppressori, prostaglandine), radiazioni ultraviolette. Caratteristica della localizzazione oculare sono la monolateralità e la ipoestesia corneale.

FORME CLINICHE

Cheratiti epiteliali: sono dovute alla replicazone virale a livello delle cellule dell’epitelio corneale. Provocano iperemia, calo visivo, dolore o senso di corpo estraneo, fotofobia, lacrimazione

Cheratite puntata superficiale: fase iniziale di edema ed alterazione puntiforme dell’epitelio.

Cheratite dendritica: è la manifestazione caratteristica e patognomonica della infezione epiteliale da herpes. La lesione di aspetto ramificato ha terminazioni con rigonfiamenti a bulbo ed assume francamente la fluoresceina.(fig.1)

Cheratite a carta geografica: forma più severa, legata talvolta ad uso improprio di cortisone, si manifesta con vaste aree di perdita di epitelio a margini irregolari

Cheratite marginale: più rara, è in realtà una manifestazione epitelio-stromale ed associa una ulcerazione paralimbica ad un infiltrato stromale con neovasi.(fig.2)

Cheratiti stromali: sono dovute alla reazione immunitaria dell’ospite ed alla replicazione virale in proporzioni variabili.

Cheratite necrotizzante: quasi esclusivamente effetto della replicazione virale a livello stromale provocano una ulcera profonda con infiltrato denso bianco-giallastro simil batterico o fungino con grave reazione flogistica ed assottigliamento corneale. Dolore e calo visivo sono importanti e vi è rischio di perforazione.(fig3.)

Cheratite immune: dovuta a reazione immune a livello stromale non riconosce una presenza attiva di replicazione virale. Si manifesta con infiltrati unici multipli o diffusi a livello stromale, più o meno densi con epitelio indenne. I sintomi soggettivi possono essere scarsi, il calo visivo variabile. (fig.4)

Cherarato-endoteliti :dovute alla combinazione di replicazione virale e reazione immune si manifestano con edema stromale e precipitati corneali endoteliali in corrispondenza della zona edematosa. Sintomatologia caratterizzata da calo visivo, iperemia e dolore in misura molto variabile. Possono portare a scompenso endoteliale e neovascolarizzazione.

Cheratite disciforme:è la più frequente, ha aspetto discoide centrale, può associarsi a trabeculite con ipertono (fig.7)

Cherato-endotelite diffusa: interessa tutta l’estensione edndoteliale

Cherato-endotelite lineare: è la forma più grave. Edema e precipitati partono dal limbus e si estendono verso il centro lungo una linea serpiginosa di distruzione endoteliale.

Chratite neurotrofica: conseguenza dell’alterazione innervativa e della secrezione lacrimale, inizia con un difetto epiteliale rotondeggiante che evolve in un’ulcerazione a letto grigiastro, indolente. E’ mantenuta ed aggravata dall’uso cronico di farmaci topici anche antivirali e steroidi. Può complicarsi con una necrosi stromale e sovrainfezioni. (fig5.)

Uveiti: rare in forma isolata, si associano nella maggioranza dei casi ad uno degli interessamenti corneali precedenti. Le forme isolate sono granulomatose con depositi endoteliali numerosi e di varia misura, caratteristicamente monolaterali, con ipertono, associate ad iposensibilità corneale ed atrofia iridea a settore (fig.6), recidivanti. (fig.7) Indispensabile l’osservazione del fundus per la possibile associazione con retinite.

DIAGNOSI

Nella maggior parte dei casi la diagnosi è clinica, basata sulle caratteristiche della patologia. Quando necessaria una diagnostica biologica ci si avvale della valutazione proporzionale della carica anticorpale tra siero ed umor acqueo ( coeficiente di Witmer-Desmont) o della ricerca della presenza del DNA virale nell’umor acqueo: PCR (Protein Chain Reaction)

TERAPIA

I farmaci antivirali attualmente in uso sono l’Aciclovir (inibitore della DNA-polimerasi virale), il Valaciclovir (suo precursore a maggior biodisponibilità immediata) ed il Ganciclovir ( meccanismo d’azione simile all’Aciclovir). Aciclovir e Ganciclovir hanno formulazione topica rispettivamente in pomata ed in gel oftalmico e trovano indicazione nelle forme epiteliali infettive alla dose di 5 somministrazioni al dì per 7-15 gg. Necessitano di sorveglianza della superficie per la loro potenziale epitelio tossicità.

Per via sistemica orale si utilizza l’Aciclovir alla dose di 400mgx5/dì (fino ad 800 nelle forme gravi), Valaciclovir alla dose di 100mgx3/di; la durata del trattamento dipende dalla risposta clinica, ma in genere va dai 7 ai 15 gg, più prolungata quando è in associazione con steroidi. La via sistemica è indicata tutte le volte che vi è un interessamento profondo, ma anche nelle forme epiteliali, in luogo della via topica, quando questa è insufficiente, controindicata o impraticabile. In casi particolari (forme necrosanti) è indicato l’Aciclovir in vena. Necessitano di sorveglianza della funzione midollare, epatica e renale, anche se, generalmente, molto ben tollerati anche per lunghi periodi. La via sistemica è utilizzata anche per la prevenzione delle recidive: 400 mg al dì di Aciclovir , 500mg al dì di Valaciclovir in pazienti con più di 2 recidive/anno riducono significativamente la frequenza e/o la gravità delle manifestazioni. Vanno impiegati per almeno 12 mesi, ma il loro utilizzo più prolungato è molto diffuso.

Nelle forme con componente immune (stromali, endoteliali, uveiti) trova indicazione il cortisone (comunemente usato il Desametazone, ma anchw il Rimexolone). Da iniziarsi dopo la terapia antivirale, si usa prevalentemente per via topica in applicazioni da 6 a 10 volte al dì. L’utilizzo di questo farmaco nella malattia herpetica richiede attenzione, esperienza e stretto controllo del paziente: va scalato, a risultato clinico raggiunto, secondo un criterio di estrema gradualità che non riconosce schemi rigidi, ma da adeguarsi al decorso clinico individuale

Necessita di stretta sorveglianza: della superficie per la potenziale capacità di risvegliare la malattia epiteliale, anche sotto copertura antivirale e del tono per la possibilità di glaucoma secondario. Raramente si deve ricorrere alla via sistemica: quando la via topica è impraticabile o insufficiente.

Sostituti lacrimali, riepitelizzanti, siero autologo sono utili nelle alterazioni epiteliali come coadiuvanti e nella chetatopatia neurotrofica.

In questa si ricorre anche la Nerve Growth Factor ed alla applicazione di membrana amniotica.

Altri farmaci che trovano indicazione sono i cicloplegici per ridurre la componente infiammatoria del corpo ciliare, gli ipotonizzanti (betabloccanti ed inibitori dell’anidrasi carbonica) per contrastare l’ipertono.

L’utilizzo di farmaci inibitori di VEGF nelle forme con neovascolarizzazione è allo studio.